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Autorización de Cirugía Oftálmica

Dr Francisco Tovar Ucrós

Deberá ser diligenciado únicamente por el paciente

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Por favor llene sus datos personales completamente. Recuerde que sus datos personales han sido y están siendo tratados conforme con nuestra Política de Tratamiento de Datos Personales.  Para mayor información podrá consultar nuestra política aquí.

Preguntas epidemiológicas

En esta sección debe informar bajo calidad de Juramento sobre su estado de Salud en relación con los síntomas relacionados con la infección por Coronavirus Covid-19.

Además debe informar el estado de salud al momento de la Consulta Presencial.

DEBE RESPONDER ESTA ENCUESTA CON TODA LA VERDAD, EN CASO CONTRARIO ESTARÁ PONIENDO EN RIESGO LA VIDA DE LAS PERSONAS QUE SE ENCUENTREN EN LA SALA DE ESPERA, DEL PERSONAL ADMINISTRATIVO, DEL DOCTOR Y SUS AYUDANTES.

1. Marque si tiene o ha tenido recientemente en los últimos 14 días, alguno de estos síntomas generales:
2. Trabaja usted o ha asistido a lugares en donde trabajen personas con riesgo de infección por COVID-19
3. ¿Ha tenido o tiene contacto con alguien con sospecha o diagnóstico de Enfermedad por Coronavirus COVID-19 en los últimos 15 días?

Autorización de Cirugía de Oftalmología

En esta sección usted autoriza la programación de su Cirugía de Oftalmología, entendiendo los riesgos inherentes que puede tener de contaminación o contagio por el simple hecho del desplazamiento desde su lugar de residencia y aislamiento preventivo hasta el consultorio donde está programada su consulta presencial con el Doctor Francisco Tovar Ucrós.

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Mediante la presente, autorizo al Doctor FRANCISCO TOVAR UCROS para que programe mi Cirugía de Oftalmología, entendiendo los riesgos a que puedo estar expuesto y que el me ha explicado en detalle mediante el correo electrónico informativo que me ha enviado previamente.
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